Константин Лактионов рассказал кому и зачем нужно приехать на VI международный форум «Инновационная онкология», который пройдет в Москве с 4 по 6 сентября 2025 года
На форуме «Инновационная онкология» Мы будем говорить о том, что только появляется в клинических рекомендациях, о том, чего в них раньше не было — это и есть смена парадигмы.
Так переоперационная лекарственная терапия больных раком легкого всегда ограничивалась использованием только химиотерапии. Правда, несколько лет назад появилась послеоперационная таргетная и иммунотерапия, но сегодня мы говорим о предоперационном лекарственном лечении. Причем не только о химиотерапии, но и об использовании перед операцией иммунохимиотерапии.
В ряде ключевых исследований было наглядно показано улучшение показателей, которые ассоциированы с лучшими непосредственными и отдаленными результатами лечения. К таким показателям было отнесено, в первую очередь, достижение полного морфологического ответа. Подтверждение полного ответа сегодня возможно только при исследовании операционного материала. По одним лишь рентгенологическим признакам мы не можем с уверенностью говорить о полном ответе.
Так вот, частота полного морфологического ответа на предоперационной химиотерапии составляла где-то 2-3%. При использовании иммунотерапии этот показатель составляет уже от 20 до 25%. То есть, частота достижения полного морфологического ответа увеличилась в 10 раз!
Более того, появился еще такой критерий, как большой морфологический ответ. Такое заключение мы ставим, когда жизнеспособными остаются не более 10% опухолевых клеток.
Эффективная иммунотерапия, это как раз случай, когда мы достигаем выраженных ответов, но она, конечно, сопровождается изменениями тканей. Потому что там происходят процессы, которые в конечном итоге еще более чем просто химиотерапия затрудняют работу хирурга.
Но в случае с химиотерапией у нас были данные, подтверждающие равную ее эффективность, как на дооперационном этапе, так и на послеоперационном. Поэтому мы могли легко передвигать химиотерапию на этап после хирургического вмешательства.
Здесь же ситуация другая - есть за что бороться. Несмотря на то, что усложняется хирургическое лечение, вот такое большое количество полных и больших морфологических ответов возможно только при использовании иммунотерапии на предоперационном этапе.
Нет, на сегодня мы можем говорить только о том, что данный подход должен быть реализован у пациентов с исходно резектабельными опухолями.
Есть небольшая группа больных, это пациенты с НМРЛ II и III стадиями, которые были радикально прооперированы и PDL-экспрессия у них больше 50%, вот для них мы можем рассматривать и послеоперационную иммунотерапию. Но, повторюсь, это небольшая группа пациентов (около 20% случаев).
Давайте попробуем посчитать. Предоперационная терапия сегодня включает в себя от 3 до 4 курсов лечения. Послеоперационная терапия — это год лечения. То есть уже — с финансовой точки зрения 3-4 курса против 12.
С другой стороны, пациенты, которые в принципе не получат иммунотерапии, а только операцию и/или химиотерапию, имеют большие шансы на прогрессирование. А ведь цифры прогрессирования при разных стадиях остаются достаточно высокими. Почти 40% пациентов, даже если они прооперированы при I стадии, спрогрессируют. При III стадии болезнь может вернуться к трем пациентам из четырех.
И тут опять встанет вопрос назначения лечения, где наиболее эффективной опцией для больных немелкоклеточным раком легкого является иммунотерапия.
Но в случае лечения диссеминированных больных после прогрессирования, лечение, как правило, проводится либо пока оно эффективно, либо до непереносимой токсичности. То есть, как правило, это намного больше, чем 3-4 курса, на которые мы закладываемся при назначении предоперационной иммунохимиотерапии.
Поэтому намного выгоднее определить группу пациентов, которым мы можем провести предоперационную терапию и с большей вероятностью избавиться от рецидива болезни.
Таким образом вроде бы мы на старте тратим больше средств на лекарственное обеспечение, но мы закладываем себе лучшие результаты и отсутствие необходимости в дальнейшем возвращаться к этому дорогостоящему виду лечения, которое будет наверняка более длительным, чем исходно.
Если мы пытаемся выйти на истинно персонализированный подход к лечению, нам необходимы не только понимание распространенности опухолевого процесса, но и морфологический портрет опухоли, и целая палитра нюансов соматического статуса пациента, молекулярно-генетические особенности злокачественного новообразования, которые возникли у конкретного заболевшего.
Если мы не учтем какой-то из перечисленных параметров, это снизит нашу эффективность. А помочь здесь могут морфологи и генетики, которые должны дать ответы на интересующие нас вопросы.
Я бы сказал, мы будем обсуждать правильно сформулированный клинический запрос на объем исследований. Буквально недавно мы обсуждали вопрос, а кто должен определять объем обследований, морфолог или клиницист? И пришли к тому, что клиницист должен предопределить, какой объем информации ему нужен.
Он не должен быть занижен, но и он не должен быть завышен. Потому что если мне дают параметр, который мне никак не пригодится для лечения пациента, то мне не надо его изучать.
Но с другой стороны, если меня что-то интересует, но это не посмотрели, это тоже проблема. Поэтому правильно сформулировать задачу перед морфологами и генетиками становится важнейшей частью работы клинициста. Правильный запрос к диагностам — залог успешного лечения каждого конкретного пациента.
Углубляется наше понимание механизмов действия таргетных и иммунопрепаратов. Что в итоге сказывается не столько на выборе первой линии терапии, также возрастает наше понимание механизмов резистентности, которая возникает в выбранной схеме лечения.
При этом появляются очень хорошие предпосылки к преодолению этих механизмов резистентности с помощью новых классов препаратов, новых идеологий. Сегодня мы уже можем совершать не слепой выбор последующих назначений линий лечения, а выбор осознанный, основанный на понимании за счет какого механизма опухоль уклонилась от того контроля, который мы пытались навязать ей в предыдущей линии.
В первую очередь мы ждем профильных специалистов. Я жду не только хирургов и не только специалистов в лекарственном лечении. Лечение пациентов, страдающих местнораспространенным и локализованным раком легкого — это зона совместной ответственности и тех, и других.
Думаю, и хирургам, и химиотерапевтам очень важно взаимодействовать, потому что хирург должен понимать, что проведено пациенту до операции, что его ждет во время операции. Химиотерапевт же должен постараться максимально комфортно с минимизацией побочных эффектов провести это лечение, и, главное, в сроки передать правильно подготовленного пациента хирургу.
Потому что длительность перерыва между окончанием химиотерапии и началом хирургического этапа должна быть не больше полутора месяцев. Если токсичность лекарственного лечения превышает возможности перенести ее пациентом, если эти проблемы затягиваются, операция откладывается, это приводит к ухудшению ожидаемых результатов.
А еще мы ждем главных врачей, администраторов, сотрудников, отвечающих за экономическую эффективность вверенного им учреждения. Я не склонен говорить, что сегодня идет процесс удешевления лечения. Этого нет.
Но именно сегодня, благодаря развитию онкологии, у нас появляется возможность максимально точно предсказывать результат тех или иных действий врача и тем самым рационально использовать имеющиеся ресурсы, повышая эффективность лечения наших пациентов.