304 пациента, МРТ-наблюдение против МРТ с ПОГМ. Выживаемость без когнитивного ухудшения HR 0,60, ОВ предварительно HR 0,90, метастазы в ЦНС за год 30% против 15%. Почему сменили первичную точку, что сказал дискуссант, что спросили из зала, сколько томографов на миллион в России. Слайды доклада и дискуссии.
Единственная работа президентских симпозиумов WCLC 2026, которая не добавляет препарат, а убирает вмешательство из стандарта. Ниже разбор по слайдам докладчика Chad Rusthoven (University of Colorado) и дискуссанта Hideyuki Harada (Shizuoka Cancer Center), по записи сессии и вопросам из зала. В конце — обеспеченность МРТ по странам и текст российских рекомендаций.
Профилактическое облучение головного мозга (ПОГМ) при МРЛ держится на данных до эпохи МРТ. Метаанализ Aupérin 1999 года для ограниченной стадии: семь исследований, 987 пациентов в полной ремиссии, 3-летняя ОВ 20,7% против 15,3%, визуализации мозга в них не было вообще. EORTC 2007 года для распространенной стадии: 1-летняя ОВ 27,1% против 13,3%, без МРТ на входе и без МРТ-наблюдения. Harada объяснил разницу так: в EORTC облучение лечило метастазы, которых просто не видели. Когда японцы повторили дизайн с МРТ в обеих группах (Takahashi 2017, распространенная стадия, 224 пациента), выигрыш исчез: HR 1,27 (95% ДИ 0,96–1,68), исследование остановили за бесполезностью, и ПОГМ при распространенной стадии в Японии ушло из практики. Для ограниченной стадии рандомизированных данных с МРТ не было, и ПОГМ там до сих пор в рекомендациях NCCN, ASCO и ASTRO. К этому добавились когнитивные потери после облучения (данные RTOG по HVLT-R на 6 и 12 месяце) и иммунотерапия, которая изменила течение болезни.
SWOG S1827 MAVERICK, 3 фаза, 139 центров в США, Канаде, Мексике, Корее, Чили и Колумбии, набор 01.2020–12.2025. 304 пациента: ограниченная стадия 68%, распространенная 32%, иммунотерапия в первичном лечении у 41%, ECOG 2 у каждого десятого. Условия включения: ответ на первичное лечение по КТ или ПЭТ-КТ, нет метастазов на МРТ в пределах 28 дней, включение в 16 недель от последнего цикла химиотерапии. Рандомизация 1:1 со стратификацией по стадии, иммунотерапии и ECOG: МРТ-наблюдение с ПОГМ 25 Гр за 10 фракций или без него. МРТ с контрастом на 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяце в обеих группах, когнитивные тесты HVLT-R, COWA и TMT по тому же графику. Защита гиппокампа на усмотрение врача, ее применили у 77% облученных. При появлении метастазов — лучевая терапия: радиохирургия или облучение всего мозга.
Исследование задумывалось как проверка неменьшей эффективности по ОВ: верхняя граница 90% ДИ не выше 1,25, план 668 пациентов. Так до сих пор записано в реестре NCT04155034 (обновление 11.06.2026). Набор шел медленно, и протокол поправили: первичной точкой стала выживаемость без когнитивного ухудшения (CFFS), до того ключевая вторичная. Это время до снижения хотя бы по одному из трех тестов по индексу надежного изменения или до смерти. 300 пациентов дают 90% мощности для HR 0,66 при одностороннем тесте на уровне 5%. Отсюда все интервалы на слайдах 90%, а не 95%. ОВ осталась ключевой вторичной точкой с прежней границей и финальным анализом при 190 смертях.
Когнитивные тесты были обязательными только для англо- и франкоязычных пациентов в США и Канаде, это примерно две трети выборки. Остальные вошли в анализ ОВ и ВБП, но не в первичную точку. Результат по ОВ теперь описательный, а точка, на которой построен вывод, составная и включает смерть, причем доля событий за счет смертей не доложена.
Медиана наблюдения 22 месяца. CFFS: HR 0,60 (90% ДИ 0,46–0,78; p=0,0005 на слайде, p=0,001 в абстракте) в пользу наблюдения без облучения. Живы и без ухудшения через 6 месяцев 38% против 17%, через 12 месяцев 17% против 6%. Кривые расходятся сразу и остаются раздельными; к году событие наступило у большинства в обеих группах.
По стадиям эффект одинаков: ограниченная HR 0,59 (90% ДИ 0,43–0,79), распространенная HR 0,65 (90% ДИ 0,38–1,10); без иммунотерапии 0,55, с ней 0,70. Тесты на взаимодействие незначимы (p=0,92 по стадии, p=0,25 по иммунотерапии), то есть эффект не зависит от подгруппы, а интервал при распространенной стадии шире просто из-за меньшего числа пациентов. Подробный анализ когнитивных тестов обещан на следующем конгрессе.
Кумулятивная частота метастазов в ЦНС через 6 и 12 месяцев: 21% и 30% без облучения против 7% и 15% с ним, sHR 2,19 (95% ДИ 1,31–3,64). Это кумулятивная инцидентность с конкурирующим риском смерти, поэтому на слайде sHR, а не HR. Выживаемость без метастазов в ЦНС: HR 1,25 (90% ДИ 0,95–1,66), различие незначимо. Первое прогрессирование именно в мозге, по слайду дискуссанта, — 18% против 5,3%.
Анализ ОВ предварительный: к срезу 128 смертей из 190, нужных для финального. HR 0,90 (90% ДИ 0,67–1,20). Различий нет; верхняя граница 1,20 пока внутри границы 1,25 из исходного дизайна, но это две трети пути, а не финал. ВБП тоже без различий: HR 0,96 (90% ДИ 0,75–1,23). Картина первого прогрессирования при этом разная: в мозге 18% против 5%, только вне ЦНС 31% против 45%. ПОГМ сдвигает место первого прогрессирования, а не его срок.
Нежелательные явления, связанные с лечением, 2 степени и выше 41,3% с облучением против 1,7% без; 3 степени и выше 7,9% против 0,8% (p=0,004); один случай энцефалопатии 5 степени в группе ПОГМ. Частые явления при облучении — утомляемость, алопеция, тошнота, снижение аппетита.
Два обстоятельства из дизайна. 28 из 152 пациентов группы ПОГМ облучение не получили, 26 из них отказались уже после рандомизации; анализ по назначенной группе размывает разницу между руками в сторону «одинаковости». И 77% облучения шло с защитой гиппокампа, то есть сравнивали с самой щадящей версией ПОГМ. Доля иммунотерапии при ограниченной стадии отдельно не показана: ADRIATIC вышел во время набора, и докладчик обещал разобрать это в статье.
Вывод докладчика: МРТ-наблюдение без ПОГМ — предпочтительная тактика при МРЛ любой стадии.
Дискуссант согласился, что МРТ-наблюдение лучше сохраняет когнитивные функции, и привел два аргумента.
Первый — доступность МРТ. Harada показал таблицу ОЭСР по числу томографов на миллион населения за 2020 год: Япония 57, Германия 36, США 35, Корея 34, Австрия 25, Польша 11, Турция 11, Мексика 3. Там, где МРТ каждые три месяца невозможна, отказ от ПОГМ без наблюдения опаснее любого варианта: у 18% пациентов без облучения первое прогрессирование было в мозге, и облучение им все равно понадобилось, только уже лечебное.
Второй — цель лечения. При ограниченной стадии это излечение, поэтому решение об отказе от ПОГМ он предлагает принимать по финальной ОВ MAVERICK и по результатам европейского PRIMALung (EORTC-1901, тот же дизайн, 600 пациентов, первичная точка — неменьшая эффективность по ОВ; набор заканчивается через три месяца, о чем из зала напомнила Corinne Faivre-Finn из Манчестера). До этого при ограниченной стадии МРТ-наблюдение — допустимый вариант, а не единственный стандарт. При распространенной стадии, с учетом MAVERICK и японских данных, МРТ-наблюдение можно считать стандартом уже сейчас. Оговорки: CFFS — чувствительная, но новая для этой области точка и изначально была ключевой вторичной; ОВ по исходному дизайну была первичной и пока незрелая.
Ответ Rusthoven: разница между позициями небольшая. MAVERICK показал не эквивалентность, а клиническую пользу — меньше когнитивных потерь и токсичности при отсутствии разницы в ОВ и ВБП, — и кто-то на этом основании будет спокойно отказываться от ПОГМ и при ограниченной стадии. Но дождаться зрелой ОВ он назвал разумной позицией и согласился, что данные применимы только к тем, кому доступно МРТ-наблюдение.
Язык тестов (Tony Mok, Гонконг). Когнитивное тестирование только у англо- и франкоязычных в США и Канаде, географической стратификации не было. Ответ: так была устроена валидация тестов и сеть NCTN; остальная треть внесла вклад в ОВ и ВБП.
Иммунотерапия при ограниченной стадии (Suresh Senan, Амстердам). Доля не подсчитана, будет в статье. Он же напомнил о данных ELCC, где сочетание иммунотерапии и ПОГМ выглядело лучше, чем каждое по отдельности.
Качество жизни (Feng-Ming Kong, Гонконг). Больше событий в мозге, но меньше вне мозга — для пациента это разные вещи. Данные по качеству жизни доложат на ASTRO 2026.
Две стадии в одном исследовании (вопрос из Австралии). Стадия была фактором стратификации, руки сбалансированы и подгрупповой анализ запланирован, но мощности на окончательный ответ по каждой стадии отдельно у исследования нет.
Куда дальше (MD Anderson). Радиохирургия против облучения всего мозга с защитой гиппокампа — NRG CC009, первая 3 фаза на эту тему, будет на ASTRO 2026; плюс системные препараты с активностью в ЦНС — конъюгаты и T-клеточные биспецифики.
Хватит ли мощности на ОВ (вопрос из Бразилии). При 190 событиях — да, сейчас пройдено две трети пути.
В клинических рекомендациях МЗ РФ «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» оба пути уже есть. ПОГМ «возможно рассмотреть» после полной или частичной ремиссии при локализованном и полной ремиссии при распространенном МРЛ, 25 Гр за 10 сеансов; оно не показано при нейрокогнитивных расстройствах и плохом функциональном статусе. Облучения «возможно избежать в случае выполнения МРТ головного мозга каждые 2 месяца», при невозможности регулярной МРТ допустима лучевая терапия. Тем, кому ПОГМ не выполняли, МРТ каждые 3–4 месяца первые два года (УУР C, УДД 5). Протокол MAVERICK предусматривал МРТ каждые три месяца в первый год и каждые шесть во второй.
Обеспеченность МРТ. По данным ОЭСР за 2019 год в России 5,1 томографа на миллион населения (Ведомости, 08.02.2024). Академик Сергей Терновой на заседании президиума РАН в 2022 году называл 5,2 на миллион, около 750 аппаратов в медицинских учреждениях. В таблице ОЭСР за 2020 год со слайда дискуссанта: Япония 57, Германия 36, США 35, Корея 34, Австрия 25, Польша 11, Турция 11, Мексика 3.
Позиция докладчика: МРТ-наблюдение без ПОГМ — предпочтительная тактика при МРЛ любой стадии. Позиция дискуссанта: при распространенной стадии МРТ-наблюдение — стандарт, при ограниченной решение об отказе от ПОГМ — после финальной ОВ MAVERICK и результатов PRIMALung, до этого МРТ-наблюдение — допустимый вариант. Оба сошлись на том, что данные применимы к пациентам с доступным МРТ-наблюдением. Впереди финальный анализ ОВ при 190 событиях, данные по качеству жизни и NRG CC009 на ASTRO 2026, публикация с подгруппами по иммунотерапии.
