Post hoc анализ пятилетнего среза PACIFIC: у принимавших ингибиторы протонной помпы до рандомизации ВБП 9,4 против 17,2 месяца, ОВ 33,0 против 57,9. В группе плацебо связи нет.
Консолидация дурвалумабом после химиолучевой терапии остается стандартом при нерезектабельном немелкоклеточном раке легкого III стадии. Опубликованный post hoc анализ окончательного пятилетнего среза данных исследования III фазы PACIFIC показывает, что на результат этой консолидации влияет то, что пациент получал до ее начала.
В анализ вошли 660 пациентов из числа получавших лечение и давших согласие на поисковые анализы: 449 в группе дурвалумаба и 211 в группе плацебо. Прием ингибиторов протонной помпы в течение 30 дней до рандомизации зарегистрирован у 263 человек (40%), системных антибиотиков — у 69 (10%). Медиана наблюдения в объединенной популяции составила 62,4 месяца. Соотношение рандомизации в PACIFIC — 2:1.
В группе дурвалумаба прием ингибиторов протонной помпы сопряжен с меньшей выживаемостью без прогрессирования: 9,4 против 17,2 месяца, ОР 1,57 (95% ДИ 1,28–1,93), p<0,0001. Общая выживаемость также ниже: 33,0 против 57,9 месяца, ОР 1,66 (95% ДИ 1,30–2,13), p<0,0001. Верхняя граница интервала в группе без приема не достигнута.
Для антибиотиков получено сокращение выживаемости без прогрессирования: 9,2 против 15,6 месяца, ОР 1,50 (95% ДИ 1,08–2,10), p=0,016. Различий по общей выживаемости не выявлено: 37,7 против 49,2 месяца, ОР 1,33 (95% ДИ 0,90–1,97), p=0,16.
Ключевое наблюдение относится к группе сравнения. В группе плацебо ни ингибиторы протонной помпы, ни антибиотики с исходами не связаны. Взаимодействие «лечение × ингибиторы протонной помпы» статистически значимо и для выживаемости без прогрессирования (p=0,023), и для общей выживаемости (p<0,0001).
Если бы прием препаратов этой группы лишь маркировал более тяжелого пациента, различия наблюдались бы в обеих группах. Их нет. Предполагаемый механизм — изменение состава микробиоты кишечника, ранее описанное для ингибиторов контрольных точек при распространенных опухолях; настоящая работа распространяет наблюдение на более раннюю стадию заболевания.
Анализ носит характер post hoc, рандомизации по приему сопутствующих препаратов не проводилось, причинно-следственная связь не доказана. Доля получавших антибиотики мала — 69 человек, — что объясняет широкий доверительный интервал и отсутствие значимости по общей выживаемости. Данные о дозах, длительности и показаниях к назначению ингибиторов протонной помпы в анализе не представлены.
В отделении назначение ингибиторов протонной помпы перед началом консолидации нередко носит профилактический характер и не пересматривается. Доля в 40% указывает на масштаб, на который врач влияет собственным решением. Оценка обоснованности такого назначения перед стартом иммунотерапии не требует ни дополнительного обследования, ни закупки.
Сказанное не означает отмены препарата при наличии показаний: эрозивный эзофагит, язвенная болезнь, прием глюкокортикоидов в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами остаются самостоятельными основаниями.
Работа не меняет режим консолидации, но добавляет переменную, которую следует контролировать до ее начала. Смежный материал о нежелательных явлениях иммунотерапии — алгоритмы ведения; о маршруте пациента при III стадии — навигатор по клиническим рекомендациям.