Побочные эффекты иммунотерапии при опухолях органов дыхания: алгоритмы ведения

Побочные эффекты иммунотерапии при опухолях органов дыхания: алгоритмы веденияНазначение иммунотерапии при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) — это мощный инструмент, требующий предельной бдительности. Нежелательные иммуноопосредованные явления (НЯ) могут затронуть абсолютно любую систему органов: от классических пульмонитов и нефритов до редких энцефалитов и эндокардитов. Причем возникнуть они могут как после первой капельницы, так и спустя годы успешного лечения. Разбираем ключевые факторы риска и четкий алгоритм действий онколога при развитии НЯ различной степени тяжести по шкале CTCAE.Разнообразие нежелательных явлений: от частых до редкихОдна из самых важных вещей, которую нужно помнить при назначении иммунотерапии для пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) и другими ЗНО, — это то, что нежелательные иммуноопосредованные явления (НЯ) могут затронуть практически любой орган и систему. Помимо частых реакций (пульмонит, нефрит, гепатит, дерматит), встречаются и более редкие: гипофизит, энцефалит, эндокардит, синдром Лайела и др.Поэтому крайне важно обращать внимание на любые изменения состояния пациента во время иммунотерапии, особенно после первых введений, хотя НЯ могут возникнуть и после нескольких месяцев или даже лет успешного лечения.Факторы риска развития нежелательных явленийДо начала иммунотерапии рекомендуется определить потенциальные риски. К факторам, повышающим вероятность развития НЯ, относятся:

Демографические и физические: возраст младше 60 лет, женский пол (при терапии анти-CTLA4 препаратами), избыточный вес (ИМТ ≥ 23 кг/м²), снижение мышечной массы, статус ECOG ≥ 2.

Анамнез и вредные привычки: курение (>50 пачек-лет или курение на фоне терапии), наличие аутоиммунных болезней или аллергических реакций в анамнезе.

Сопутствующие патологии: интерстициальная болезнь лёгких, ХОБЛ, бронхиальная астма, гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, дефицит витамина D.

Специфические факторы: облучение грудной клетки в анамнезе, высокая опухолевая и мутационная нагрузка.

Сопутствующая терапия: прием НПВС, диуретиков, антрациклинов, антибиотиков, ингибиторов протонной помпы.

Алгоритмы ведения пациентов (по шкале CTCAE v.6)При выявлении нежелательного явления необходимо сразу стадировать его по актуальной 6-й версии шкалы CTCAE и действовать согласно алгоритму:

НЯ 1 степени: возможно продолжение терапии на фоне назначения соответствующей симптоматической терапии и консультации профильного специалиста (в зависимости от вида НЯ).

НЯ 2 степени: возможно продолжение терапии или временный перерыв (на усмотрение лечащего врача). Помимо симптоматической терапии показано назначение глюкокортикостероидов (ГКС) — преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут. внутрь или в/в.

НЯ 3 степени: отмена иммунотерапии. Назначение ГКС (преднизолон 2 мг/кг/сут. в/в) и усиленная симптоматическая терапия.

НЯ 4 степени: отмена терапии, аналогично НЯ 3 степени, но с увеличением дозы ГКС (преднизолон 4 мг/кг/сут. в/в) ± добавление ингибиторов цитокинов или цитостатиков.

Возобновление терапии и правила отмены ГКСВопрос о возобновлении иммунотерапии после купирования НЯ 3-4 степени должен решаться индивидуально для каждого пациента, с учетом всех особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний. Длительность терапии ГКС должна составлять не менее 1 месяца. Отмена ГКС должна быть плавной и ступенчатой. При необходимости преднизолон может быть заменен другим ГКС в эквивалентной дозе.