9-е издание TNM закреплено в клинических рекомендациях МЗ РФ. N2 разделили на N2a и N2b, M1c — на M1c1 и M1c2, четыре сочетания сменили стадию. Полные таблицы дескрипторов и группировки стадий с отличиями от TNM-8.
Стадия — это первое, что мы пишем в заключении, и последнее, о чем думаем, когда система меняется. С 1 января 2025 года Международная ассоциация по изучению рака легкого (IASLC) ввела 9-е издание классификации TNM, а в российскую практику оно пришло вместе с обновленными клиническими рекомендациями Минздрава по злокачественным новообразованиям бронхов и легкого — документ внесен в рубрикатор 22 января 2026 года. Предыдущая редакция рекомендаций действовала с 2022 года и опиралась на TNM-8. Это значит, что часть пациентов, которых вчера мы стадировали одним образом, сегодня формально перейдут в соседнюю группу. Разберемся, кого это коснется и почему изменения логичны.
Сразу снимем тревогу: революции в категории T не произошло. Размерные пороги первичной опухоли, критерии инвазии, дескрипторы внутрилегочных узлов сохранены такими же, как в 8-м издании. Категория M1a (плевральный или перикардиальный выпот, отдельные опухолевые узлы в контралатеральном легком) и M1b (единичный внеторакальный метастаз) тоже не тронуты. Изменения сфокусированы там, где 8-е издание давало слишком грубую картину прогноза, — в описании поражения лимфоузлов средостения и распространенного метастатического процесса.
В 8-м издании любое метастатическое поражение ипсилатеральных медиастинальных или субкаринальных лимфоузлов кодировалось одинаково — N2. Но клиницисты давно понимали, что поражение одного сайта метастазирования и поражение нескольких сайтов — это совершенно разный прогноз. Девятое издание это формализует.
Оговорка о терминах. В англоязычном оригинале IASLC используется station (lymph node station), а в тексте клинических рекомендаций Минздрава то же понятие передано словом «коллектор»: «N2a — поражены лимфатические узлы одного коллектора N2». Дальше мы говорим «сайт метастазирования» — это тот же уровень регионарного поражения по карте лимфоузлов IASLC, просто более привычная в обиходе формулировка. В медицинской документации имеет смысл придерживаться формулировки клинических рекомендаций, чтобы не создавать разночтений с патоморфологом и страховой экспертизой.
Разделение опирается на анализ крупной международной базы данных IASLC и подтверждено валидационными работами: выживаемость при N2a и N2b статистически различается, и теперь это различие отражено в коде.
Аналогичная логика применена к группе с множественными внеторакальными метастазами. Раньше все это было M1c, теперь — M1c1 (множественные метастазы в пределах одной органной системы) и M1c2 (множественные метастазы в нескольких органных системах).
Важная оговорка для практики: на группировку по стадиям это разделение не влияет — и M1c1, и M1c2 остаются стадией IVB. Но детализация дает более точный инструмент для оценки прогноза и для дизайна будущих исследований.
Таблица сверена с приложением к клиническим рекомендациям Минздрава «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» (Таблица 1, TNM 9-е издание, 2024). Одно уточнение: в опубликованной версии таблицы клинических рекомендаций сочетание T2a,b N2b в явном виде не указано — по 9-му изданию IASLC оно относится к стадии IIIB, и именно это сочетание дает описанный в валидационных работах переход IIIA → IIIB. Перед клиническим применением эту ячейку стоит сверить с официальной таблицей IASLC.
Переходов между изданиями ровно четыре, и все они связаны с разделением N2.
Практический смысл миграции в том, что часть пациентов с поражением одного сайта метастазирования в средостении формально окажется в более ранней группе, чем по TNM-8. Это не значит, что им «повезло» с диагнозом, — это значит, что прогностическая система стала точнее различать тех, у кого исходно процесс менее распространен. Обратное движение тоже есть: T2 с поражением нескольких сайтов уходит на ступень выше.
Через клиническую линзу главный риск переходного периода — рассинхрон. Пока патоморфолог, рентгенолог, хирург и химиотерапевт не перейдут на единое издание, в одной истории болезни могут соседствовать стадии по TNM-8 и TNM-9. Поэтому в заключении стоит явно указывать издание, по которому выставлена стадия.
Через организационную линзу: новая детализация N2 повышает требования к качеству медиастинальной стадирующей диагностики. Различить N2a и N2b невозможно без аккуратного картирования сайтов метастазирования по карте лимфоузлов IASLC — а значит, растет ценность EBUS и системного подхода к биопсии средостения. Там, где раньше хватало констатации «N2», теперь нужно указать конкретные сайты метастазирования и их число.
Отдельно стоит помнить про требование к патоморфологической оценке: символ pN может быть выставлен при исследовании не менее 6 лимфатических узлов, из них 3 — средостенные, включая 1 бифуркационный.
TNM-9 — не косметическая правка, но и не повод для паники. Категория T неизменна, а ключевые новшества — разделение N2 и M1c — отражают то, что мы и так видели у постели больного: один пораженный медиастинальный сайт и диффузное метастазирование нельзя складывать в одну прогностическую корзину. Главная задача переходного периода — договориться внутри мультидисциплинарной команды об одном издании и фиксировать его в документации. А какое издание сегодня указано в заключениях вашего учреждения?
Источники: IASLC, 9-е издание классификации TNM (введено 01.01.2025); Клинические рекомендации МЗ РФ «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» (рубрикатор, 22.01.2026), раздел 1.5 и Таблица 1. Направления миграции стадий приведены по валидационным публикациям IASLC. Перед клиническим применением сверять с официальной таблицей издания.
