Константин Лактионов

На фоне других онкологических дисциплин, «индекс новизны» в диагностике и лечении рака легкого очень высок, держать руку на пульсе нужно постоянно. Специалисту, который хотя бы на полгода перестанет следить за новостями в области лечения рака лёгкого, будет очень сложно говорить с коллегами на одном языке, настолько быстро у нас всё меняется и развивается. Появляются новые показания, отменяются некоторые существующие. То, что мы вписывали в клинические рекомендации всего полгода назад, иногда приходится убирать, потому что это становится неактуальным. Появляются совершенно другие направления, поэтому держать руку на пульсе – очень важно в наше время.

Бюджетом клиники в том числе. Но в первую очередь эффективностью диагностики и лечения. Иногда первый шаг может быть решающим для пациента. Помните, была такая детская игра в крестики-нолики, если первый ход сделан неправильно, ты гарантированно проигрываешь. В лечении диссеминированного рака лёгкого есть такие ситуации, когда я со всей уверенностью могу сказать: пациент не получит того эффективного лечения, которое мог бы, потому что неправильно было назначено первое лекарство.

Да, последующие препараты уже не могут эффективно с этой резистентностью справиться.
Если бы сразу был назначен нужный препарат, это бы в разы превысило длительность эффекта в сравнении с любой другой последовательной терапией. Но это частности.
Онкопульмонолог для пациента с раком легкого выступает в роли своего рода навигатора, правильно выстраивая путь для каждого конкретного больного. Вспомните, как работает навигатор в автомобиле. Выстраивает два-три варианта дороги из точки А в точку Б. Один более быстрый, но более длинный по километрам, другой может быть короче, но из-за пробок он более долгий по времени. Так и при раке лёгкого на сегодня существует большое количество опций для лечения в одной и той же клинической ситуации. Но выбор должен определяться на основании анализа большого объёма информации. Это связано не только с распространённостью опухолевого процесса, но и с морфологией опухоли, с фоновыми заболеваниями пациента, с его возрастом и гендерной принадлежностью. Большое количество факторов может повлиять на выбор того или иного варианта лечения, которое наиболее оптимально подойдёт конкретному пациенту.
Надо учитывать и желание пациента – это тоже стало таким трендом в сегодняшней работе мультидисциплинарного консилиума. Именно нацеленность пациента на конечный результат и то, какой ценой он готов этого результата добиваться, становится важным фактором в лечебной практике.
Это мы говорим пока только о вопросах лекарственного лечения. А если касаться лечения локализованного местно распространённого рака лёгкого, то здесь происходит революция. В ближайшее время, я думаю, будут переписаны все текущие парадигмы лечения локализованного рака лёгкого.
Лекарственное лечение в вопросах дооперационного, либо послеоперационного воздействия уже изменило в лучшую сторону результативность хирургического вмешательства.

За этот период между Конгрессом и Форумом опубликованы обновлённые клинические рекомендации Минздрава. Также за это время переданы на рассмотрение клинические рекомендации RUSSCO и некоторые новые показания послеоперационной и предоперационной терапии там появились. И все это сегодня может быть уже имплементировано в клиническую практику. И даже кое-что из того, о чём мы говорили теоретически, может быть использовано практически.

Безусловно, если специалисты останутся ещё и на посткурс и захотят увидеть, как это работает не с трибуны, а в реальной практике, они смогут это сделать, я будут принимать непосредственное участие в мастер-классах, связанных с проведением мультидисциплинарных консилиумов. И буквально на глазах будет происходить вся развёрстка ситуации от визита пациента до принятия решения о выработке стратегии его лечения.
Это будут пациенты, которые здесь и сейчас проходят диагностику, начинают лечение.
Сегодня мы концептуально пришли к выбору не тактики лечения и разработке идеологии лечения, которая подразумевает алгоритм действий на всех этапах: от длительности эффективной терапии до варианта смены линии лечения в зависимости от реализовавшегося механизма резистентности.
И эта стратегия должна быть выстроена для пациента еще до начала специфического лечения. Может быть, она будет подвергнута коррекции, потому что могут вмешиваться различные нюансы, начиная от особенностей токсичности выбранного варианта лечения до развития каких-то механизмов резистентности, которые мы не могли предполагать или уточнили в результате повторного тестирования.
И такая же ситуация с точкой, которую мы определяем для конкретного больного. Мы идём на результат выздоровления для этого пациента или мы идём на продление его жизни. И это тоже очень важно знать на старте. Потому, что иногда пациенту, который потенциально мог бы быть излечен, не назначается то лечение, которое может привести к искомому результату.

Это достаточно большой разговор, поскольку подходы к такому лечению могут быть принципиально разные. И в некоторых случаях вероятность достижения хорошего результата может быть невысокая. И тут надо понять, готов ли пациент идти по такому пути с небольшой вероятностью на достижение этого ответа.

Вот здесь важно, если мы говорим про продление жизни, здесь очень важен фактор сохранения качества жизни. Если мы говорим о попытке выздоровления, то здесь пациент готов идти на понижение качества жизни для достижения конечного результата.

Предлагая пациенту подобный выбор, мы должны чётко представлять перспективы. Надо уметь донести до пациента эти знания. Это сегодня очень важный момент в разделе лечения именно злокачественных опухолей лёгкого.
Потому что результаты лечения всё равно остаются для клиницистов неудовлетворительными, по смертности среди злокачественных образований именно рак лёгкого всё так же занимает первое место. И, несмотря на все появившиеся у нас возможности, резкой тенденции к улучшению результатов мы на сегодня ещё не наблюдаем.
Хотя рациональное использование того арсенала диагностических и лечебных мероприятий говорит о том, что мы всё-таки должны с этой точки сдвинуться.
И кроме как взаимного общения профильных специалистов с выработкой лучшей стратегии лечения, привлечением инновационных технологий, обеспечением доступа к этим технологиям наших пациентов в регионах – другого пути нет.

Тот большой объём знаний, который появился в этом разделе, если он просто заучен, то он конечно просто выпадет из памяти, как всё, что мы пытаемся зазубрить механически. А если это разложено по полочкам и интуитивно понятно, то оно укладывается. И я скажу, что большинство мероприятий, которое проводило общество онкопульмонологов, проходило в выходные дни. Т.е., люди, которые посещали эти мероприятия, они тратили своё свободное время на получение этой информации. Таких людей было достаточно много, и в регионах в том числе. И это как раз те люди, которые хотели «заморачиваться» и получить эти знания, и упорядочить их, понять, чтобы они не испарились, а уложились. И пациенты должны надеяться, что всё большее количество специалистов мы привлечём и вовлечём. И тогда это скажется на результатах их лечения.
Потому что врач, который просто посмотрит рекомендации и не посетит ни одного мероприятия, наверняка, только в случае, если ему повезёт, выберет наиболее подходящую стратегию лечения. А быстрее всего, это будет не самая оптимальная опция, потому что выработать клинические рекомендации на все текущие клинические ситуации невозможно.
Здесь нужен специалист, который действительно обладает дополнительным объёмом знаний, умеющий анализировать и использовать имеющиеся варианты возможностей.
Поэтому количество специалистов, привлечённых на наше мероприятие, в конечном итоге скажется на качестве лечения пациентов. Только так.

Только неравнодушных специалистов! Но практика показывает, что те самые неравнодушные, посетившие это мероприятие, они оказывают позитивное влияние на своих коллег. Они делятся на местах той информацией, которую они получили, они говорят о том, как это проходило и у людей появляется заинтересованность прийти вместе со своими коллегами на следующее мероприятие. По своим мероприятиям мы видим достаточно устойчивый рост аудитории, которая появляется на наших мероприятиях.

Я думаю, что фирменным знаком наших мероприятий общества онкопульмонологов является отсутствие такой определённой зашоренности и достаточно большое количество экспромта. Потому что мы процентов на 20, наверное, формируем ту информацию, которую обязательно хотим донести до аудитории, а дальше ситуация развивается в зависимости от того, как аудитория реагирует на эту информацию. Т.е., это в чистом виде экспромт, который связан как раз с теми «горизонтальными» связями, о которых мы говорили, когда зал начинает участвовать в дискуссии или это какая-то команда лекторов начинает дискуссию между собой, в дальнейшем вовлекая зал. Мы, честно говоря, сами не знаем, чем закончится каждое выступление. Просто мы уверены в качестве тех модераторов, которые ведут эту дискуссию и поэтому она не выходит за рамки установленных канонов нашего понимания правильности оценки предлагаемого материала. И на Онкоконгрессе, например, попробовали новый для нас формат, назвали его «5 плюс», когда в течение 20 минут лекторы показывают не более 5 слайдов, а всё остальное время идёт дискуссия, общение. Это был очень интересный опыт, который очень понравился всем специалистам.
Представляете, это, с одной стороны, возросшая цена информации, которую представляет лектор на каждом слайде? С другой стороны, он совершенно чётко продумывает те варианты развития разговора с аудиторией, в которые он может уйти.
Так например, на одной из подобных 20 минутных лекции, лектор из пяти слайдов успел показать только три. Это говорит о том формате взаимодействия, который реализуется в аудитории, и мы безусловно будем его развивать и транслировать дальше.

Я думаю, что именно эти форматы «5+» будут у нас широко представлены, поскольку на онкопульмонологическом конгрессе мы это попробовали в рамках одной секции, в которой было три доклада. И это будет как раз трансляция того удачного опыта, который мы в виде эксперимента провели и будем тиражировать дальше.