Две японские когорты о монотерапии осимертинибом, остановка иммунотерапии через два года во французской когорте, стереотаксис с ниволумабом, поддержка при МРЛ в ACES, десять лет скрининга BioMILD и срез ГРЛС.
Неделя без конгрессов, поэтому выпуск собран из журналов. Две японские когорты отвечают на вопрос, кому хватает одного осимертиниба в первой линии, французская когорта дает цифры к спору об остановке иммунотерапии через два года, две китайские работы 2 фазы проверяют стереотаксис с ниволумабом после прогрессии и поддержку при мелкоклеточном раке, а итальянский BioMILD показывает, что дают десять лет скрининга с трехлетним интервалом. В конце срез Государственного реестра по препаратам выпуска. Предыдущий выпуск: дайджест №21, итоги WCLC 2026.
Комбинации из FLAURA2 и MARIPOSA сделали первую линию при мутации EGFR тяжелее: осимертиниб с химиотерапией и амивантамаб с лазертинибом продлили ОВ, но частота нежелательных явлений 3 степени и выше выросла. Отсюда обратный вопрос: у кого монотерапия осимертинибом и так дает долгий результат. На этой неделе на него отвечают две ретроспективные японские когорты.
Первая, J Thorac Oncol: 25 центров, 803 пациента с распространенным или рецидивным EGFR-положительным НМРЛ на монотерапии осимертинибом в первой линии, сентябрь 2018 — март 2022. Долгой выгодой авторы назвали одновременно ВБП от 24 месяцев и ОВ от 48 месяцев, пороги взяты из FLAURA2. Так прожили 204 пациента (25,4%). В многофакторной логистической регрессии с долгой выгодой независимо связаны шесть признаков, за каждый по баллу: возраст до 75 лет, ECOG 0–1, альбумин от 35 г/л, рецидив после операции (а не первично IV стадия), делеция 19-го экзона, отсутствие метастазов в печени.
p для тренда <0,001. Сами авторы называют шкалу поисковой: она может помочь прогностической стратификации, но не отвечает, предпочесть ли монотерапию усиленному режиму. Полный текст закрыт, разбор по абстракту.
Вторая когорта, Lung Cancer: 408 пациентов из клиник Хоккайдо, те же критерии, но другой вопрос: что предсказывает раннюю прогрессию (ВБП меньше 12 месяцев, анализ на 370 пациентах) и что мешает долгому ответу (ВБП от 30 месяцев среди 251 пациента, переживших 12-месячную отметку). Медиана ВБП 22,9 месяца, медиана ОВ 58,0 месяца. Экспрессия PD-L1 от 50% втрое повышала риск ранней прогрессии (OR 2,98; 95% ДИ 1,36–6,51; p=0,006), так же действовала первично IV стадия против рецидива после операции. После 12 месяцев влияние PD-L1 исчезало, а препятствием для долгого ответа оставались метастазы в костях (OR 0,46; 95% ДИ 0,23–0,93; p=0,032) и число пораженных органов. Рецидив после операции во всей когорте был благоприятным фактором для выживаемости (HR 0,52; 95% ДИ 0,38–0,71).
Что общего у двух работ: рецидив после операции как благоприятный признак и мысль, что усиление первой линии стоит проверять проспективно именно у групп высокого риска. Обе шкалы прогностические, а не предиктивные: они показывают, кто живет долго на одном осимертинибе, но не доказывают, что этим пациентам комбинация ничего не добавит, и не доказывают обратного для остальных. Проспективно ни одну из них не проверяли.
Ретроспективная когорта двух университетских центров Франции: 191 пациент с распространенным НМРЛ, получавший ингибитор контрольных точек в первой или последующей линии, с химиотерапией или без, не меньше двух лет. У 99 (49,5%) лечение на двухлетней отметке остановили, у 101 (50,5%) продолжили. Первичная точка ОВ.
По ОВ и ВБП группы не различались. Медиана ОВ при остановке не достигнута против 62,6 месяца при продолжении (HR 0,75; p=0,42), медиана ВБП 60,7 месяца при остановке против не достигнутой при продолжении (HR 0,63; p=0,14). Доверительные интервалы в абстракте не приведены. Продолжали чаще всего по решению врача (58,6%), при олигопрогрессии (10%), по просьбе пациента (10,1%), при сохраняющемся гиперметаболизме (7,1%) и ранней прогрессии (6,1%). Остановка была связана с иоНЯ (p<0,05) и объективным ответом на лечение (p<0,01).
Оценка на двухлетней отметке чаще всего сводилась к одной КТ всего тела (43,5%); ПЭТ добавляли в 24,5% случаев. ПЭТ после 2020 года делали чаще (OR 6,23; p<0,01), она была связана с локальным лечением (OR 3,41; p<0,02) и с лучшей выживаемостью (OR 0,26; p<0,01). Авторы называют результат успокаивающим для остановки при контролируемой болезни через два года, но прямо пишут о возможной систематической ошибке отбора: решение об остановке принимал врач, и в группу остановки уходили пациенты с ответом и с токсичностью. Это продолжение темы долгожителей на иммунотерапии; о том, как иммунотерапия выглядит во французской рутинной практике в целом, мы писали в материале по данным SNDS, а алгоритмы ведения иоНЯ собраны в отдельной статье.
Многоцентровое исследование 2 фазы с одной группой, 9 центров Китая, 83 пациента с распространенным НМРЛ после прогрессии как минимум на одной линии стандартной терапии. Облучали первичную опухоль легкого или, если ее не было видно, пораженный лимфоузел, затем назначали ниволумаб; при симптомных костных метастазах разрешалось предварительное облучение костей. Первичная точка ЧОО по RECIST 1.1.
ЧОО 39,7% (95% ДИ 29,4–51,1), полных ответов 10,8%, частота контроля заболевания 61,4%. Медиана длительности ответа 27,0 месяца, медиана ВБП 11,1 месяца, медиана ОВ 25,9 месяца. Среди 36 пациентов с костными метастазами ЧОО 57,2% при облучении костей против 13,6% без него; этот анализ авторы называют поисковым и генерирующим гипотезу, как и связь высоких исходных щелочной фосфатазы и мочевины с худшей выживаемостью. Нежелательные явления, связанные с лечением, у 63,9%, 3–4 степени у 4,8%, смертей от лечения нет.
Без рандомизации и контрольной группы медиана длительности ответа 27 месяцев остается наблюдением, а не доказательством вклада облучения. Вопрос, добавляет ли стереотаксис к ингибитору PD-1 после прогрессии, требует рандомизированного исследования, и авторы это признают.
Исследование 2 фазы с одной группой, один центр (Харбин), 41 пациент с распространенной стадией мелкоклеточного рака легкого без предшествующего лечения, набор март 2021 — июль 2024. Индукция: камрелизумаб с платиной и этопозидом, затем поддержка камрелизумабом с антиангиогенным препаратом апатинибом до прогрессии. Первичная точка ВБП на 6 месяцев.
При медиане наблюдения 31,0 месяца ВБП на 6 месяцев 71,1% (95% ДИ 53,9–82,9), медиана ВБП 8,7 месяца (95% ДИ 6,9–10,6), медиана ОВ 17,2 месяца (95% ДИ 14,5–19,9). ЧОО 82,9%, частота контроля заболевания 92,7%. Нежелательные явления 3 степени и выше, связанные с лечением, у 22,0%, смертей от лечения нет. В поисковом анализе долгая выгода была связана с иммунофенотипом «много CD8+, мало M2-макрофагов», а по транскриптому авторы предлагают 9-генную сигнатуру, связанную с ВБП.
Вопрос о времени подключения антиангиогенной терапии при МРЛ открыт, и 41 пациент из одного центра без контрольной группы его не закрывает: это гипотеза для рандомизированного исследования. Иммунофенотип и сигнатура нуждаются в независимой проверке.
Проспективное исследование BioMILD, Милан: 4119 курильщиков с высоким риском, низкодозная КТ с интервалом по результату. При находках на исходной КТ обследование продолжали чаще, при отрицательной исходной КТ переводили на интервал в три года. Медиана наблюдения 9,4 года, 38 676 человеко-лет.
Рак легкого выявлен у 248 участников (6,0%): 21,8% в группе с находками на исходной КТ против 3,0% без них (p<0,0001), разница более чем семикратная. Доля I стадии около 50% и выше во всех четырех периодах скрининга (0–2, 3–5, 6–9 лет и после 9 лет). Десятилетняя смертность от рака легкого 5% против 1%, общая 14% против 6% (p<0,0001). Приверженность 92% на 3–5 году и 58% после 9 лет, без различий между группами.
Два вывода авторов, оба важны для организации скрининга. Исходная КТ хорошо стратифицирует долгосрочный риск, и у большинства участников трехлетний интервал не привел к потере ранних стадий. При этом рак продолжал выявляться и в группе с отрицательной исходной КТ, поэтому отрицательный первый результат не снимает риск и не отменяет наблюдение. Ограничение: одно исследование, одна страна, без рандомизации по интервалу, поэтому сам трехлетний интервал здесь не сравнивался с ежегодным.
По Государственному реестру на 26 сентября: 14 сентября зарегистрирован Пемброблокин (пембролизумаб, АО «Фармасинтез-Норд», ЛП-008888). Это пятое удостоверение на пембролизумаб после Китруды (2016), Пемброриа (2024), Арфлейды (март 2026) и Пембронекста (май 2026), три из пяти за этот год.
По препаратам выпуска: осимертиниб зарегистрирован (5 удостоверений). Ниволумаб зарегистрирован дважды: Опдиво и Нивокад (ООО «ПК-137», ЛП-№(015719)-(РГ-RU), 8 июля 2026 года). Камрелизумаб зарегистрирован: Арейма, ООО «НПО Петровакс Фарм», ЛП-№(007636)-(РГ-RU), 13 ноября 2024 года; показания по инструкции в этом выпуске не сверялись. Апатиниба в реестре нет. Амивантамаб зарегистрирован с марта 2026 года, лазертиниба в реестре нет, поэтому из двух усиленных схем первой линии при мутации EGFR в России доступна одна, с химиотерапией.